Согласие субъекта персональных данных

Согласие на обработку основных и специальных персональных данных

                                                                                                                     «_____»_________________ 20____г.

_______________________________________________________________________________________, именуемый в дальнейшем «Субъект персональных данных» разрешает ООО "Дентал-Профи", в лице ответственного за обработку персональных данных Кузнецова Вадима Леонидовича далее «Оператор», обработку персональных данных, приведенных в пункте 2 настоящего согласия на следующих условиях:

1. Субъект дает согласие на обработку Оператором своих персональных данных, то есть совершение следующих действий: сбор, систематизация, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, распространение (в том числе передачу), обезличивание, блокирование, уничтожение персональных данных, при этом описание вышеуказанных способов обработки данных приведено в Федеральном законе от 27.07.2006 № 152-ФЗ «О персональных данных», в следующих целях:

$1-         в целях исполнения договора;

$1-         для обеспечения личной безопасности, защиты жизни и здоровья пациента;

$1-         в целях ведения финансово-хозяйственной деятельности организации;

$1-         иное (необходимо точное указание целей)

 

2. Перечень персональных данных, передаваемых Оператору на обработку (нужное подчеркнуть):

$1-         дата рождения;

$1-         сведения о месте регистрации, проживании;

$1-         контактная информация;

$1-         паспортные данные;

$1-         сведения о постановке на налоговый учет (ИНН);

$1-         номер полиса ДМС

$1-         данные о состоянии моего здоровья, заболеваниях, случаях обращения за медицинской помощью в медико-профилактических целях, в целях установления медицинского диагноза и оказания медицинских услуг

3. В соответствии с пунктом 4 статьи 14 Федерального закона от 27.07.2006 № 152-ФЗ «О персональных данных» субъект персональных данных по письменному запросу имеет право на получение информации, касающейся обработки его персональных данных.

4. Срок действия данного согласия устанавливается на период действия договора.

5. Оператор вправе осуществлять следующие действия с указанными выше персональными данными (нужное подчеркнуть):

$1-         сбор;

$1-         систематизацию;

$1-         накопление;

$1-         хранение;

$1-         уточнение (обновление, изменение);

$1-         использование;

$1-         распространение/передачу;

$1-         блокирование;

$1-         уничтожение;

$1-         иное (необходимо точное указание)

6. Согласие может быть отозвано мною в любое время на основании моего письменного заявления.

Данные об операторе персональных данных:

Наименование организации ООО "Дентал-Профи"

Адрес оператора 650056, 42, г.Кемерово, пр-кт Ленина, дом № 125, корпус а

Ответственный за обработку ПДн Кузнецов Вадим Леонидович

Субъект персональных данных:

Фамилия, имя, отчество _______________________________________________________________________

Адрес _______________________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________________

Паспортные данные серия ________ номер______________ кем и когда выдан_________________________

______________________________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________________________

                                                           

  1. ___________________________

                                                                        (подпись)                                           (ФИО)

Согласие на обработку основных и специальных персональных данных

                                                                                                                     «_____»_________________ 20____г.

_______________________________________________________________________________________,

 в соответствии с требованиями статьи 9 Федерального закона от 27.07.2006 "О персональных данных" г. N 152-ФЗ, подтверждаю свое согласие на обработку ООО "Дентал-Профи", в лице ответственного за обработку персональных данных Кузнецова Вадима Леонидовича (далее - Оператор) моих персональных данных, включающих: - фамилию, имя, отчество; - пол; - дату рождения; - адрес проживания; - контактный телефон; - реквизиты полиса (ДМС); сведения о постановке на налоговый учет(ИНН); - данные о состоянии моего здоровья, заболеваниях, случаях обращения за медицинской помощью в медико-профилактических целях, в целях установления медицинского диагноза и оказания медицинских услуг при условии, что их обработка осуществляется лицом, профессионально занимающимся медицинской деятельностью и обязанным сохранять врачебную тайну. В процессе оказания Оператором мне медицинской помощи я предоставляю право медицинским работникам, передавать мои персональные данные, содержащие сведения, составляющие врачебную тайну, другим должностным лицам Оператора, в интересах моего обследования и лечения. Предоставляю Оператору право осуществлять все действия (операции) с моими персональными данными, включая сбор, систематизацию, накопление, хранение, обновление, изменение, использование, обезличивание, блокирование, уничтожение. Оператор вправе обрабатывать мои персональные данные посредством внесения их в электронную базу данных, включения в списки (реестры) и отчетные формы, предусмотренные документами, регламентирующими предоставление отчетных данных. Оператор имеет право во исполнение своих обязательств по договору ДМС на обмен (прием и передачу) моими персональными данными со страховой медицинской организацией ______________________________________________________________________, расположенной по адресу _______________________________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________________________ с использованием машинных носителей или по каналам связи, с соблюдением мер, обеспечивающих их защиту от несанкционированного доступа, при условии, что их прием и обработка будут осуществляться лицом, обязанным сохранять профессиональную тайну. Срок хранения моих персональных данных соответствует сроку хранения первичных медицинских документов и составляет двадцать пять лет. Передача моих персональных данных иным лицам или иное их разглашение может осуществляться только с моего письменного согласия. Настоящее согласие дано мной ___________________________ и действует бессрочно.

Я оставляю за собой право отозвать свое согласие посредством составления соответствующего письменного документа, который может быть направлен мной в адрес Оператора по почте заказным письмом с уведомлением о вручении либо вручен лично под расписку представителю Оператора. В случае получения моего письменного заявления об отзыве настоящего согласия на обработку персональных данных, Оператор обязан прекратить их обработку в течение периода времени, необходимого для завершения взаиморасчетов по оплате, оказанной мне до этого медицинской помощи.

Данные об операторе персональных данных:

Наименование организации ООО "Дентал-Профи"

Адрес оператора 650056, 42, г.Кемерово, пр-кт Ленина, дом № 125, корпус а

Ответственный за обработку ПДн Кузнецов Вадим Леонидович

Субъект персональных данных:

Фамилия, имя, отчество _______________________________________________________________________

Адрес _______________________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________________

Паспортные данные серия ________ номер______________ кем и когда выдан_________________________

______________________________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________________________

                                                           

  1. ___________________________

                                                                        (подпись)                                           (ФИО)